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Nom:                                  Nom de JF * :
Prénom(s):
Adresse:
Né(e) le:       /      /         à 

A

Monsieur le Président
Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés 
8, rue Vivienne CS 30223
75083 Paris cedex 02

Le

Objet : Demande de droits d'accès aux informations contenues 
           dans le(s) fichier(s) STIC, JUDEX, RG, SIS, TECS *


Monsieur le Président,

Conformément aux dispositions des articles 39, 41 et 42 de la loi du 6 
janvier 1978,  je vous prie de bien vouloir m'indiquer si des informations 
me concernant figurent dans le(s) traitement(s) d'information suivants * :

	.Système de Traitement des Infractions Constatées (STIC)
	.système JUdiciaire de Documentation et d'EXploitation (JUDEX)
	.Renseignements Généraux du **
	.Système d'Information Schengen (SIS)
	.Système d'information d'Europol (TECS)

et dans l'affirmative, de bien vouloir vérifier la conformité des 
informations s'y trouvant et, dans la mesure du possible, de me
les communiquer.

Cette requête est motivée par le fait que 













Je vous prie d'agréer, monsieur, 
l'expression de mes salutations distinguées.

P.J.: photocopie d'une pièce d'identité***